- Білі плями історії: доступ до медичної карти пацієнта
- Перехід в іншу поліклініку, виписки з медкартки
зміст:
Згідно із законом, кожен пацієнт поліклініки має право отримати повну інформацію про результати обстежень. На ділі ж непросто не тільки винести медичну карту з клініки, але навіть взяти її в руки.
Документована історія вашого здоров'я - одна із запорук його благополуччя в майбутньому. Це не красива фраза, а думка лікарів. "Якщо у пацієнта електрокардіограма виявила серцеву патологію, аж до ознак перенесеного інфаркту, кардіолога важливо поглянути на попередні кардіограми пацієнта - від цього іноді залежить вибір стратегії лікування", - пояснює ІП Дмитро Гринь, головний лікар комерційної "Поліклініки №1".
За радянських часів ведення медичної історії громадянина протягом усього його життя було справою природною. Навіть результати виїзної диспансеризації чабанів на високогірних пасовищах обов'язково потрапляли в медкартку на "великій землі". Зараз пацієнт може вибирати, лікуватися йому в райполіклініці за полісом обов'язкового медичного страхування (ОМС) або скористатися корпоративним (або самостійно придбаним) полісом добровільного медичного страхування (ДМС). Мінусом цієї свободи вибору стало те, що не всі нею навчилися користуватися, і якщо ви самі не виявите ініціативу, ваша картка може згинути в будь-якому як комерційному, так і державному медзакладі.
Крім власне медичного аспекту медкарта важлива в юридичному плані. Іноді вона допомагає виграти справу в суді. Ваша медична "біографія", ретельно задокументована, дозволяє вирішувати спірні питання між пацієнтом, лікарем і страховою компанією.
"Карта хворого - досьє не тільки на пацієнта, а й на лікаря", - підкреслює Дмитро Гринь. "Її може зажадати страхова компанія, наприклад, в разі претензій до клініки з боку пацієнта, - додає директор департаменту особистого страхування САК" Енергогарант "Наталія Клименко Лікар-експерт компанії проаналізує, чи правильно була надана пацієнту допомогу".
Карткові правила
У поліклініці після кожного візиту в карту хворого вносяться короткі медичні відомості.
Карта заповнюється в усіх установах, які ведуть амбулаторний прийом, і має єдину встановлену форму. Карта складається з бланків для довготривалої інформації: лист записи уточнених діагнозів, дані профілактичних оглядів і лист призначення наркотичних лікарських засобів (ці бланки прикріплені до обкладинці карти). Також в карті знаходяться бланки для оперативної інформації, що містять записи первинного та подальших звернень пацієнта до фахівців. Бланки оперативної інформації, які заповнюються при виклику лікаря додому, підклеюють до корінця медичної карти амбулаторного хворого.
Виписка з медичної карти амбулаторного чи стаціонарного хворого включає наступні пункти: повний діагноз, короткий анамнез, діагностичні дослідження, опис перебігу хвороби, стан при надходженні і виписці (для стаціонарного хворого), лікувальні та трудові рекомендації.
До змісту
Білі плями історії: доступ до медичної карти пацієнта
Правила ведення і зберігання медичної документації однакові для приватних і державних поліклінік. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР №10-30 від 04.10.1980 та наказом Міністерства охорони здоров'я РФ №225 від 22.11.2004 "Про порядок надання первинної медікосанітарной допомоги громадянам ...", медична карта є власністю та медичні підлягає зберіганню в стінах органу, що її установи протягом 25 років.
Однак фразу "вашої карти немає на місці" від бабульки в реєстратурі напевно чув кожен, хто обстежувався хоча б в парі кабінетів поліклініки за місцем проживання. Тут міністерські накази - порожній звук.
"Роботу реєстратури в поліклініках можна охарактеризувати як повний бардак, - не соромиться у висловлюваннях Володимир Ісупов, заступник головлікаря поліклініки №151 міста Москви.- Налагодити роботу адміністрація не зможе, поки у реєстраторів крихітні зарплати. На цю посаду йдуть, як правило, люди, які просто не змогли знайти більш престижну роботу. Потрібні навчальні курси за цією спеціальністю, а їх немає ".
Оборот медичних документів - це не просто розкладка папірців по осередках, підкреслює і Павло Воробйов, завідувач кафедри гематології та геріатрії, керівник відділу стандартизації охорони здоров'я ММА ім. Сеченова.
Тому що по-хорошому навіть листування реєстратури зі страховими компаніями повинна вестися в закодованому вигляді, щоб виключити саму можливість порушення лікарської таємниці. Але це в ідеалі.
А на ділі майже в будь-якій районній поліклініці можна отримати карту будь-якого пацієнта, назвавши його прізвище і адресу, - і таємниця аналізів громадянина Іванова відкриється перед вами як на долоні. І ви можете забрати цю таємницю з собою.
У державних поліклініках стверджують, що найчастіше карта втрачається у них "з кінцями" в результаті того, що її отримує на руки сам хворий.
"Часто проблеми виникають з бабусями. Вона візьме карту з собою, не довіряючи нікому історію" всього свого життя ", сховає будинку в надійне місце, а потім забуде", - говорить Володимир Ісупов з 151-ї міської поліклініки.
У медзакладах по лінії ДМС подібних проблем, як правило, не виникає. Тут вистачає грошей і на зарплату сумлінним реєстраторам, і на введення електронних карт.
Всі дані лікар заносить в комп'ютер, а в кінці робочого дня роздруковує паперу і підписує від руки. Якщо документ загублений, його легко відновлять по електронній версії. Хоча, обмовляється Дмитро Гринь з "Поліклініки №1", в правовому відношенні електронну картку аналогом паперової вважати не можна, тому що принципове значення має власноручний підпис лікаря - права електронного підпису медики у нас поки не мають.
Головне ж - якщо в госполіклініке пацієнтові часто видають карту на руки, щоб він сам її ніс в потрібний кабінет ( "вас багато, а я в реєстратурі одна"), то в комерційній клініці це відбувається рідко.
"Карта - це і медичний, і правовий документ, який ми зобов'язані зберігати у себе, - прокоментувала ІП ситуацію головний лікар поліклініки Літфонду Лілія Кармазова.- Після закінчення терміну страховки пацієнт може отримати резюмують виписку з ксерокопіями усіх обстежень (включаючи ЕКГ) і докладним описом рентгенівських знімків. Оригінали проведених обстежень ми маємо право не видавати, ми адже продаємо послугу, а не рентгенівську плівку. Хоча якщо пацієнт зацікавлений в отриманні власне карти і наполягає на цьому - ми можемо зробити по ний ксерокс карти. Тільки потреби в цьому немає ніякої. Лікар призначає лікування на підставі сьогоднішнього стану пацієнта, а не по аналізах п'ятирічної давності. Потрібно мати виписку-резюме, щоб новий доктор знав, які обстеження вже проводилися і які методи лікування застосовувалися ".
Згідно із законом медустанови дійсно не зобов'язані видавати пацієнту на руки його карту. І багато хто з них цим правом користуються: навіщо ризикувати втратити документ, який може стати єдиним підтвердженням від клініки для страховика, що виставлена йому кругла сума за складну діагностику виправдана.
Хоча, втім, менш жорсткий підхід практикують часом не тільки державні, а й приватні клініки. У реєстратурі ВАТ "Медицина" кореспонденту ІП повідомили, що достатньо написати заяву на ім'я директора медичної служби, щоб вже через два-три дні отримати свою карту.
А заяву можна відправити і по факсу. При цьому якщо в клініці вам робили рентген і томографію, це треба особливо відзначити - знімки зберігаються окремо, але їх вам теж видадуть.
Той факт, що поліклініка, до якої ви прикріплені, зараз законно може відмовити вам у проханні погортати власну карту, не означає, що ви обмежені в інформації про стан свого здоров'я. На підставі статей 30 і 31 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян" пацієнт має право отримувати інформацію про стан свого здоров'я в доступній формі від лікуючого лікаря і вимагати на руки копії всіх обстежень і виписку.
Втім, і "безпосереднє ознайомлення з медичною документацією" закон теж не виключає, так що питання, чи дадуть вам карту, залишається на розсуд адміністрації поліклініки. Та й серед самих московських лікарів, а не тільки адміністраторів від охорони здоров'я, існують протилежні думки щодо того, чи варто пацієнтові мати у себе оригінал історії хвороби.
"Батькам своїх пацієнтів я раджу зберігати карти тільки вдома, - каже ІП педіатр Ігор Іванов Скажімо, у дитини в крові низький гемоглобін, і я повинен подивитися попередні аналізи, щоб знати, чи було подібне раніше. А карти зберігаються в реєстратурі поліклініки, там може прорвати трубу, як уже бувало, і залити документи ".
"Карту в руки пацієнту я не даю ніколи, - відкидає підхід колеги невролог Ілля Андронов, який працює в одній з комерційних клінік на південному заході Москви.- Є така категорія" вузьких "пацієнтів, які займають і своє, і чуже час. Вони на прийомі люблять посперечатися, вникнути в усі тонкощі медичної термінології, а чергу в коридорі тим часом звіріє. Якщо я дам йому карту - прийом затягнеться надовго ".
Реєстратура може видати оригінал карти, а не виписки і копії, якщо пацієнту потрібна консультація в іншому медичному закладі або ж планова госпіталізація. "Слід написати заяву на ім'я адміністрації з проханням видати особисту карту для таких-то цілей на такий-то термін. Відмови бути не повинно", - радить ІП адвокат московської колегії адвокатів "Князєв і партнери" Олександр Арутюнов.
Найчастіше необхідність забрати карту або її копію диктується зміною пацієнтом поліклініки. У зв'язку з переїздом в інший район або зміною поліса добровільного страхування - на роботі видали нову страховку з іншим списком доступних медичних установ. При цьому цілком реально домогтися того, щоб зберігалася спадкоємність в діагностиці та лікуванні, - це і є одна з головних цілей ведення первинної медичної документації.
буква закону
Згідно зі Статтею 30 "Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян".
"При зверненні за медичною допомогою та її отриманні пацієнт має право на ... збереження в таємниці інформації про факт звернення за медичною допомогою, про стан здоров'я, діагноз та інших відомостей, отриманих при його обстеженні та лікуванні", "Інформована згода пацієнта на медичне втручання ", а також на" відмова від медичного втручання ". Крім того, за статтею 31 того ж закону "кожен громадянин має право в доступній для нього формі отримати наявну інформацію про стан свого здоров'я, включаючи відомості про результати обстеження, наявності захворювання, його діагноз і прогноз, методи лікування, пов'язаному з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, їх наслідки та результати проведеного лікування. Інформація про стан здоров'я громадянина надається йому, а щодо осіб, які не досягли віку 15 років, і громадян, визнаних недієздатними, - їх за кінним представникам ". "Інформація про стан здоров'я не може бути надана громадянину проти його волі. У випадках несприятливого прогнозу розвитку захворювання інформація повинна повідомлятися в делікатній формі громадянину і членам його сім'ї, якщо громадянин не заборонив повідомляти їм про це і (або) не призначив особу, якій повинна бути передана така інформація.
Громадянин має право безпосередньо знайомитися з медичною документацією, що відбиває стан його здоров'я, і отримувати консультації по ній у інших фахівців. На вимогу громадянина йому надаються копії медичних документів, що відображають стан його здоров'я, якщо в них не зачіпаються інтереси третьої сторони ".
До змісту
Перехід в іншу поліклініку, виписки з медкартки
Як пояснили ВП у управлінні охорони здоров'я ЮВАО Москви, офіційно зажадати свою картку в районній поліклініці можна після зміни місця проживання і появи в паспорті відповідного штампа про реєстрацію. Втім, якщо у видачі карти відмовляють, згідно із законом доведеться задовольнятися випискою і копіями обстежень. Якщо людина знаходиться на пільговому лікарському забезпеченні, в поліклініці за колишньою адресою він пише заяву з проханням зняти його з цього забезпечення і з цим відкріпним талоном встає на облік в новій поліклініці. Причому, запевнили чиновники, карту можуть також вислати поштою або віддати кур'єру "з нового місця обслуговування". Ідея відправляти важливі документи поштою, з огляду на, що там втрачають і прості листівки, виглядає сумнівною. Так само як і наявність кур'єрів в райполіклініці за новим місцем проживання москвича, в якому б районі столиці незалежно від його розташування.
Кореспондент ІП подзвонила в дві московські поліклініки - №96 і№186 - і, представившись пацієнткою, яка змінила адресу, запитала, чи можна їй забрати документи.
В обох про пошту і кур'єрів і навіть не згадали, зате пообіцяли віддати карту, якщо пацієнтка приїде до них з паспортом з новою реєстрацією. Якщо є пільги, то крім паспорта знадобляться ще запит з нової поліклініки та заяву з проханням про скасування пільг.
У комерційних клініках (як працюють зі страховими компаніями, так і пропонують укладати договори на обслуговування безпосередньо пацієнтам) все знову виявляється суворіше. У компанії "Ренесанс страхування" розповіли, що при зміні лікувального закладу клієнт компанії звертається в неї за дозвільним листом про видачу карти.
Але остаточно питання вирішує головний лікар поліклініки - і якщо він сказав "ні", страховики нічого зробити не можуть. Але забезпечити клієнту повну виписку з історії хвороби вони зобов'язані просто на вашу вимогу - а це опис всіх візитів пацієнта до всіх фахівцям. Природно, з результатами аналізів і діагнозами. Зазвичай поліклініки, особливо платні, на це йдуть. Якщо головлікар все ж згоден видати оригінал документа, додали в "Ренесанс страхування", то затримка можлива з єдиної причини: його аналізують експерти страхової компанії. Вони повернуть картку клієнта, як тільки закінчать роботу. Заступник директора дирекції добровільного медичного страхування компанії МАКС Тетяна Акінфієва запевнила ІП, що якщо медустанову в принципі не проти, карту пацієнтові воно повертає максимум протягом місяця. На виписку ж ви маєте право розраховувати в лічені дні після звернення.
І до речі, просити її можна безпосередньо в поліклініці, минаючи страховиків.
За великим рахунком сумлінно зроблена повна виписка з амбулаторної картки не гірше, ніж оригінал картки.
Важливо інше: крім вас самих, дружно констатують лікарі, юристи і чиновники, про складання в повному обсязі і без перерв вашої медичної біографії не подбає ніхто. "Єдиної системи охорони здоров'я в країні немає, - ділиться з ІП своїми міркуваннями терапевт Сергій Ніколаев.- Зараз навіть про серйозні захворювання, виявлених в системі ДМС, наприклад онкологічних, приватні установи не зобов'язані нікого інформувати. І не зобов'язані такі захворювання лікувати. Це в радянські часи заяву на відпустку не підписували, поки людина не пройшла щорічну диспансеризацію, а зараз пацієнтові даються рекомендації з лікування, а вже буде він їх виконувати, чи встане на облік в диспансер - його особиста справа ".
Тому при переході на обслуговування в іншу поліклініку слід самостійно замовити в колишньої (або у страховика) свою амбулаторну карту або, якщо її не дають, повну виписку з усіма аналізами і обстеженнями. Питання "для чого?" наслідувати не повинен в принципі. Але якщо він все ж заданий, сміливо посилайтеся на статтю 31 "Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян", сама назва якої вже звучить як відповідь: "Право громадян на інформацію про стан здоров'я".
Ольга Карпова
Стаття надана журналом 
Коментувати можут "Історія з хворобами: медична карта пацієнта"
Питання "для чого?